微生物培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)?zāi)康募皩?duì)感染治療效果的影響——結(jié)果、討論
2結(jié)果
2.1患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與抗菌藥物選用符合情況及預(yù)后見表1。
2.2遵從組和不遵從組患者的臨床資料比較比較兩組患者的基本臨床資料，顯示遵從組血WBC計(jì)數(shù)高于不遵從組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.011）；其它因素包括入院前用藥史、年齡、性別、生命體征及Hb、RBC、BUN、CRP、血糖、血鈉等指標(biāo)兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。
表1患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與抗菌藥物選用符合情況及預(yù)后
2.3遵從組和不遵從組患者的72h療效與預(yù)后比較入院抗感染治療72h后，遵從組158例患者中，好轉(zhuǎn)109例，無效42例，惡化或進(jìn)展7例；不遵從組106例患者中，好轉(zhuǎn)89例，無效16例，惡化或進(jìn)展1例。比較兩組的72h療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.016），當(dāng)患者的72h療效評(píng)估欠佳時(shí)，臨床醫(yī)師對(duì)微生物藥敏結(jié)果的遵從性較高。療程結(jié)束時(shí)，遵從組158例患者中治愈10例，好轉(zhuǎn)141例，無效1例，惡化或進(jìn)展1例，死亡5例；不遵從組106例患者中治愈5例，好轉(zhuǎn)89例，無效6例，惡化或進(jìn)展2例，死亡4例，兩組預(yù)后的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.112）。
2.4不同耐藥表型細(xì)菌的抗菌藥物選擇與患者72h療效的關(guān)系感染單產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的患者共47例，初始治療選擇的抗菌藥物符合藥敏解讀結(jié)果的有34例（好轉(zhuǎn)28例，無效及惡化進(jìn)展6例），不符合的13例（好轉(zhuǎn)6例，無效及惡化進(jìn)展7例），兩組療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.026）。感染產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌14例，符合的有9例（好轉(zhuǎn)8例，無效及惡化進(jìn)展1例），不符合的5例（好轉(zhuǎn)1例，無效及惡化進(jìn)展4例），兩組療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.023）。
3討論
臨床微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的主要目的是了解細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果，為臨床醫(yī)生靶向性地選用藥物提供依據(jù)。有研究發(fā)現(xiàn)提高感染性疾病的標(biāo)本送檢率后，能提高臨床療效和縮短住院時(shí)間。抗感染治療需要綜合患者的臨床癥狀、流行病學(xué)史、感染病學(xué)指標(biāo)、病原學(xué)診斷、藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)及患者的病理生理狀態(tài)選擇方案。有效的微生物培養(yǎng)和正確的藥敏結(jié)果解讀是選擇抗菌藥物進(jìn)行合理治療的前提，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果作出病原學(xué)診斷，既要避免盲目調(diào)整抗菌藥物，也不應(yīng)輕視甚至忽視滯后的微生物報(bào)告。
本研究中40.15%的患者，即使當(dāng)時(shí)所用抗菌藥物對(duì)微生物培養(yǎng)結(jié)果無效或耐藥，臨床醫(yī)生也不將其更換成與藥敏一致的抗菌藥物；只有當(dāng)患者的感染程度較嚴(yán)重或入院72h療效評(píng)估欠佳時(shí)，醫(yī)生才會(huì)認(rèn)同培養(yǎng)結(jié)果并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。耐藥細(xì)菌感染的治療難于普通細(xì)菌感染，腸桿菌科細(xì)菌菌血癥、產(chǎn)ESBLs、延誤治療與患者病死率增加有關(guān)。本研究比較產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，產(chǎn)AmpC酶陰溝腸桿菌的抗菌藥物選擇，發(fā)現(xiàn)不針對(duì)耐藥機(jī)制選擇抗菌藥物治療的病例療效較差，說明正確解讀耐藥信息非常重要。
可能存在某種耐藥機(jī)制的細(xì)菌，在抗菌藥物的選擇上就不能完全依賴藥敏報(bào)告的結(jié)果，如產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌就應(yīng)首選碳青霉烯類，而不能完全參照藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。然而當(dāng)前的微生物報(bào)告內(nèi)不常規(guī)注明產(chǎn)AmpC酶、產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶等耐藥表型，這些隱含的細(xì)菌耐藥信息，需要從感染或微生物專業(yè)方面進(jìn)行解讀。當(dāng)前臨床抗感染現(xiàn)狀是微生物結(jié)果判讀和用藥均由臨床醫(yī)師單方完成，而臨床醫(yī)師更多地是關(guān)注患者的癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)和72h療效，常常忽視甚至不了解某種細(xì)菌的耐藥機(jī)制。
本研究中比較遵從和未遵從藥敏組的患者預(yù)后顯示無差異，考慮原因有：（1）無菌部位標(biāo)本較少，血培養(yǎng)標(biāo)本僅占12.50%，未遵從組的病原體可能是定植菌或污染菌；（2）雖然對(duì)當(dāng)時(shí)使用的抗菌藥物體外耐藥，根據(jù)藥物的PK/PD，調(diào)整給藥方式和給藥時(shí)間，維持血藥濃度＞細(xì)菌的MIC值，仍可以達(dá)到治療效果。Gary等評(píng)估頭孢噻肟的體外藥敏與療效的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有64.00%對(duì)頭孢噻肟耐藥的患者，其治療結(jié)果仍有改善。
確定致病菌是確診感染性疾病和正確選用抗菌藥物的保障。理想的微生物檢測(cè)應(yīng)先剔除不合格標(biāo)本并執(zhí)行三級(jí)報(bào)告方式，以目前國內(nèi)微生物室的人力配置，可操作性不強(qiáng)。很多專家呼吁微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)走到臨床與醫(yī)生共同參與抗感染治療，甚至提供個(gè)體化藥敏試驗(yàn)報(bào)告。建議微生物室利用信息化手段主動(dòng)獲取反映病情嚴(yán)重程度的信息，以篩選出嚴(yán)重感染病例執(zhí)行三級(jí)報(bào)告，使用電話、短信、電子病歷平臺(tái)等多種方式，協(xié)助醫(yī)生快速正確地作出病原學(xué)診斷。
本研究中感染病例中肺炎占53.00%，痰標(biāo)本中檢測(cè)出的白色念珠菌中有56.56%被臨床醫(yī)生視為污染菌而忽視，可能與研究設(shè)計(jì)存在樣本偏倚有關(guān)，需要擴(kuò)大樣本量，以隨機(jī)方式抽取各種部位的感染病例，可以更準(zhǔn)確地了解臨床醫(yī)生對(duì)微生物藥敏的遵從性。
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